为了进一步规范肝内胆管癌的诊疗过程、改善肝内胆管癌患者预后、助力达成“健康中国2030”伟大目标，由樊嘉院士牵头，集结包括病理、影像、外科、内科等学科在内的国内众多肝胆领域专家，共同制定了《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗共识》，以期提升国内肝内胆管癌的规范化诊疗水平，为广大肝内胆管癌患者带来治愈的希望。【ONCO前沿】特此邀请海军军医大学第三附属医院沈锋教授为我们解读共识精彩内容。
沈锋 教授
海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）主任医师、教授、肝胆外科主任、临床研究院院长
海军专业技术少将、博士生导师
担任国际肝胆胰协会 (IHPBA) 理事
亚太肝胆胰协会 (A-PHPBA) 秘书长
亚太肝脏外科发展委员会 (APHAB)主席团副主席
中华医学会肝脏外科学组副组长
中国临床肿瘤协会 (CSCO) 肝癌专家委员会主委
胆道肿瘤专家委员会候任主委
全军肝胆外科专业委员会主委
《黄家驷外科学》第八版副主编
在J Clin Oncol, JAMA Oncol，Gut，J Hepatol, Hepatology, Lancet Gastroenterol Hepatol，JAMA Surg, Ann Surg等刊物发表SCI论著270余篇；以第一完成人获国家科技进步二等奖，上海市科技进步一等奖 (两项)
长路漫漫，精准治疗仍需不断求索
沈锋教授十分强调肝内胆管癌的个体化治疗，其所带领的团队建立了国际上首个肝内胆管癌个体化预后评分体系，并用列线图作为个体化治疗决策工具，另外还开展了依据不同病因设计不同的肝内胆管手术方案的研究。沈锋教授表示，无论是良性疾病还是恶性肿瘤，精准治疗是所有疾病的治疗方向。以往我们进行的研究工作包括个体化分期和个体化治疗，为肝内胆管癌的外科治疗奠定了良好的基础，但距离精准治疗的目标仍有很长的路要走。现阶段肝内胆管癌依据分期选择治疗，尽管我们进行了分期的优化，但实际上对于恶性肿瘤来说，按照生物学特性来选择治疗才是最优解，因此我们目前正在推进生物学特性相关的研究。当然，依据肿瘤的生物学特性来指导治疗选择存在难度，虽然biomarker包括肿瘤标志物等有很多，但能真正能够用来指导治疗的寥寥无几。此外，对于肝内胆管癌的机制研究，包括最近高强教授团队对于肝内胆管癌分子分型的多组学研究，也推进了该领域的进步，这些基础研究结果也将为我们未来的探索指引方向，因此在此版共识中亦有提及。
砥砺前行，早筛早诊迈出第一步
肝内胆管癌具有发病隐匿，易转移等特点，使得多数患者首诊即为中晚期，失去了手术机会。目前相关的指南及共识普遍强调早筛的重要性，然而肝内胆管癌的早诊早筛并不简单。沈锋教授表示，肝内胆管癌的早诊早筛十分重要，然而过去该领域并未受到太多关注，在《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识》中，我们对肝内胆管癌进行了一定的介绍，然而由于目前相关研究并不深入，证据也相对局限。
在此之前，肝内胆管癌的早筛被笼统地归入原发性肝癌的早筛中，所以往往会出现在术中才发现是肝内胆管癌而不是肝细胞肝癌的情况，这也是目前以及既往临床实践的常态。对此，我们团队在国际上最早建立了专门针对肝内胆管癌的早筛模型，以判断哪些肝内胆管结石患者经过一段时间后可能会发展至肝内胆管癌，并将这部分患者定义为高危人群。同时在早期诊断方面，临床上特别需要找寻通过影像学来甄别肝细胞肝癌与肝内胆管癌的方法。然而由于肿瘤有异质性，并且患者病因不同，要把所有肝内胆管癌的类型都覆盖到仍需努力。当然，本共识将早诊早筛作为重要内容提出，本身就是一个很大的进步。
寻根问底，分子基础决定治疗基础
沈锋教授表示，不同病因导致的肝内胆管癌，其治疗方式有所不同，这涉及到基因突变及相关信号通路问题。炎症是肝内胆管癌重要的病因。无论是国内还是国外，覆盖了胆管上皮细胞的肝内小胆管只要有慢性炎症，不管是由于解剖异常，还是继发性感染，包括结石继发和自身免疫性疾病继发，以及原发性肝内胆管炎，长期炎症后，其实都是通过相似的通路发生癌变。
不同病因导致的肝内胆管癌的治疗方式不同：在早期外科治疗方面，结石导致的切除范围要大一些，并且要更积极地进行淋巴结清扫，而乙肝导致的则相对要保守一点；在靶向治疗上，这表现得更为明显。因为不同病因导致的肝内胆管癌其突变特征不同。例如，小胆管型的肝内胆管癌以IDH1/2突变居多，而大胆管型的肝内胆管癌以KRAS、P53突变为主；而对于炎症性的肝内胆管癌，则会使用靶免联合治疗措施。
区分病因实质上是在区分其分子基础，而肝内胆管癌的分子基础决定了它的治疗基础。